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lundi 15 février 2021

Modifications à la Loi sur la pharmacie : Une autre tentative d'optimisation des services de première ligne

Me Mazigh Serkhane



En collaboration avec

Arris Serkhane, docteur en pharmacie
Reda Rais, docteur en pharmacie



 
 

L'exercice de la pharmacie a fait couler beaucoup d'encre cette dernière décennie. En effet, le législateur québécois s'est efforcé à deux reprises d'adapter les lois régissant la profession aux réalités auxquelles cette dernière était confrontée. La première tentative a été mise en œuvre par le Parti Libéral du Québec, à travers la Loi modifiant la Loi sur la pharmacie, LQ 2011, c. 37 (Loi 41). Cette Loi 41, sanctionnée en décembre 2011[1], élargissait les pouvoirs des pharmaciens dans le cadre de leurs fonctions. La seconde tentative a été mise en œuvre près de huit ans plus tard par la Coalition Avenir Québec, le 13 juin 2019 ; date à laquelle la Ministre de la Santé et des Services sociaux de l'époque, l'honorable Danielle McCann, a présenté la Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie afin de favoriser l'accès à certains services, LQ 2020 c. 4 (Loi 31). La Loi 31 a été sanctionnée le 17 mars 2020. Elle ajoute et précise encore davantage de gestes pouvant être posés par les pharmaciens[2] afin de leur accorder plus d'autonomie professionnelle, de leur permettre d'offrir des services à la hauteur de leurs compétences, de favoriser une coopération plus efficiente entre les divers intervenants du réseau de la santé et des services sociaux et de garantir un plus grand accès aux soins de première ligne par le désengorgement du réseau de la santé[3]. Mais par quels moyens la Loi 31 a-t-elle tenté de mettre en œuvre ces objectifs et quels effets concrets ces moyens ont-ils eu sur l'exercice de la pharmacie? Les docteurs en pharmacie Arris Serkhane et Reda Rais nous aident à trouver des réponses à ces questions en nous faisant part des impacts engendrés par les changements qu'a apportés la nouvelle législation. Le premier exerce en milieu communautaire et comptabilise un peu plus de trois ans d'expérience. Le second est un pharmacien en milieu hospitalier, avec, également, près de trois ans de pratique.

Dans cet article, il sera principalement question des dispositions qui modifient substantiellement le paragraphe 17 (2) de la Loi sur la pharmacie, RLRQ c. P. 10, à savoir l'alinéa qui dispose des activités réservées aux pharmaciens.


L'évaluation physique et psychologique du patient 

L'alinéa 2 (1) a) de la Loi 31 a inséré le paragraphe 1.1, à l'alinéa 17 (2) de la Loi sur la pharmacie. On y dispose que les pharmaciens peuvent dorénavant « évaluer la condition physique et mentale d'une personne dans le but d'assurer l'usage approprié des médicaments »[4]. À cet égard, le législateur prend soin de spécifier qu'il ne s'agit pas ici de l'octroi d'un pouvoir général de diagnostiquer, mais plutôt du simple corollaire au suivi du caractère adéquat de la thérapie médicamenteuse d'un patient. Cet ajout législatif ne se limite donc qu'au seul objectif d'assurer l'usage approprié des médicaments[5].

Commentaires du pharmacien Arris Serkhane 

L’évaluation physique ou mentale de mes patients fait partie de ma pratique quotidienne, depuis bien avant l'entrée en vigueur de la Loi 31. Cette évaluation est faite dès que le patient me présente son ordonnance et se poursuit tout au long du traitement. Je dois procéder à une collecte de données approfondies et déterminer, essentiellement, si le patient est apte, physiquement ou mentalement, à recevoir le traitement prescrit, et ce, notamment quant à sa dose et à sa posologie. Je dois ensuite déterminer si le patient réagit globalement bien à sa thérapie. À titre d'exemple, lorsque je reçois une ordonnance prescrivant un médicament pour un trouble d'anxiété généralisé, de dépression ou de trouble obsessionnel compulsif, je dois évaluer si le médicament prescrit est le mieux adapté au diagnostic et s'il convient au patient, eu égard à son poids, sa taille, son âge, etc. Cette nouvelle disposition témoigne alors de l'omniprésence de l'évaluation physique et mentale du patient dans l'exercice de ma profession.

Commentaires du pharmacien Reda Rais

L'évaluation de la condition physique ou mentale du patient fait également partie intégrante de la pratique des pharmaciens d’établissements de santé, depuis déjà de nombreuses années. Dans le cadre de ma pratique à la clinique externe d’oncologie, je rencontre quotidiennement les patients afin d’évaluer leur tolérance à la chimiothérapie. Cette évaluation se fait à l'aide d'un questionnaire détaillé sur les effets secondaires de la chimiothérapie, ainsi qu'à partir de l’analyse de leurs résultats de laboratoire. C’est grâce à cette évaluation que je suis en mesure d’ajuster leur médication de support, et si besoin, leur dose de chimiothérapie. Le tout se fait en collaboration avec le médecin traitant.

En bref, cette modification législative consacre une pratique inhérente à la profession, laquelle était déjà largement exercée[6].


La prolongation d'une ordonnance

L'alinéa 2 (1) b) de la Loi 31, effectue plusieurs ajouts au libellé des paragraphes de l'alinéa 17 (2) de la Loi sur la pharmacie. Plus particulièrement, le sous-alinéa 2 (1) b) (7) de la Loi 31 permet aux pharmaciens de prolonger une ordonnance rendue par tout autre prescripteur, en plus de celle prescrite par un médecin, afin que le traitement du patient ne soit pas interrompu[7].

Commentaires du pharmacien Arris Serkhane

Tous les patients n'ont pas accès à une consultation médicale avant que leur prescription n'arrive à échéance. En effet, ils n'ont souvent plus assez de temps pour prendre rendez-vous avec leur médecin de famille. Il arrive également aux patients de perdre leur médecin de famille, en raison de la retraite ou du décès de ce dernier, sans avoir en main une ordonnance d'une durée de validité suffisamment longue pour leur laisser le temps d'être pris en charge par un autre médecin de famille. Pour remédier à ce problème, la Loi 41 autorisait les pharmaciens à prolonger une ordonnance pour plusieurs mois. Cependant, elle limitait ce pouvoir de prolongation aux ordonnances prescrites par les médecins. Cette limite constituait un véritable frein aux objectifs poursuivis par l'octroi de ce nouveau pouvoir. La Loi 31 me facilite la tâche et répond adéquatement à ce problème en élargissant l'autorisation de prolonger des ordonnances aux prescriptions données par tout professionnel habile à prescrire[8]. Cette permission est d’autant plus intéressante, maintenant que les infirmières praticiennes spécialisées (IPS) sont habilitées à prescrire l’ensemble des médicaments.

Commentaires du pharmacien Reda Rais

L'autorisation de prolonger une ordonnance dans les conditions prévues par la Loi 31 touche davantage les pharmaciens en milieu communautaire, que ceux œuvrant en établissement de soins de santé. En effet, je sers principalement les patients hospitalisés. Or, ces derniers ne se voient prescrire, de manière ponctuelle, que les médicaments nécessaires au traitement relatif à leur hospitalisation. La fin de ce traitement coïncide nécessairement avec le moment où le patient sort de l'hôpital. Par conséquent, aucune prolongation de médicaments n'est nécessaire.

En bref, cette mesure accorde une plus grande autonomie aux pharmaciens et simplifie la procédure de prolongation des traitements.


La cessation d'une thérapie

Le sous-alinéa 2 (1) b) (7) de la Loi 31 permet désormais au pharmacien de cesser une thérapie médicamenteuse[9]. Cette mesure s'inscrit dans une démarche de dé-prescription, « soit l’activité de réduire ou de cesser un médicament qui n’est plus nécessaire ou qui pourrait causer du tort à un patient »[10].

Commentaires du pharmacien Arris Serkhane

Je reçois encore trop peu d’ordonnances de cessation de traitement au quotidien. Or, ces ordonnances sont particulièrement importantes, notamment, lorsque le traitement d'un patient contient des médicaments pouvant créer une dépendance, tels que certains relaxants nerveux et somnifères (benzodiazépines). Lorsque ces médicaments ne remplissent plus leurs indications initiales, ils ont des effets délétères sur la santé du patient ; raison pour laquelle, il est important de permettre aux pharmaciens de s'inscrire dans cette démarche de dé-prescription. C’est ce que fait cette modification législative.

Commentaires du pharmacien Reda Rais 

Les ordonnances de cessation de traitement ont pour avantage de limiter les effets néfastes de la polymédication qui contribue, parfois, à la détérioration de l’état général de nos patients à la santé plus fragile et même à leur hospitalisation. Dans ces cas, il est courant que l’équipe médicale sollicite les pharmaciens hospitaliers en consultation afin de faire l'évaluation complète de la thérapie médicamenteuse du patient et d'y «faire du ménage» en cessant l'administration des médicaments qui ne sont plus nécessaires ou qui sont potentiellement nuisibles.

En bref, cette nouvelle disposition permet désormais aux pharmaciens de rédiger, à leur nom et dans les situations où ils le jugent à propos, une ordonnance visant à établir avec le patient un plan de sevrage complet et personnalisé.


La substitution d'un médicament par un autre

Le sous-alinéa 2 (1) b) (8) de la Loi 31, accorde au pharmacien le pouvoir de substituer au médicament prescrit, un médicament d'une autre classe thérapeutique, en cas, notamment, de rupture d'approvisionnement au Québec[11].« Cette substitution, par opposition à la substitution générique où le principe actif demeure le même, consiste à substituer à un médicament, un autre médicament dont le principe actif est différent »[12]. Il est judicieux de noter au passage que le principe actif d'un médicament est la substance qui lui confère ses propriétés thérapeutiques[13].

Commentaires du pharmacien Arris Serkhane

La Loi 31 vient ici pallier les limites imposées par la Loi 41, sur le pouvoir de substitution des médicaments attribué aux pharmaciens. Dorénavant, je peux me tourner vers quatre ou cinq autres classes thérapeutiques de médicaments, par exemple, pour le traitement de l'hypertension artérielle, lorsqu'une autre classe est en rupture d'approvisionnement. Néanmoins, il demeure vrai qu'il est difficile, pour les pharmaciens en milieu communautaire, d'appliquer cette substitution en toute circonstance, puisque nous n'avons pas nécessairement accès à toutes les informations requises pour prescrire un nouveau médicament.

Commentaires du pharmacien Reda Rais

La situation diffère en établissement de santé. La gestion des substitutions de médicaments en raison de rupture d’inventaire est habituellement faite en amont par les pharmaciens gestionnaires ou le comité de pharmacologie de l’établissement. Il arrive toutefois aux pharmaciens en service de devoir remplacer des médicaments nouvellement en rupture d’inventaire ou non disponibles à l’hôpital.

En bref, la Loi 31 donne davantage d’autonomie au pharmacien, en plus de garantir une plus grande célérité, ainsi qu'une plus grande flexibilité, dans l'administration des thérapies médicamenteuses.


La prescription et l'administration d'un vaccin

Par son alinéa 2 (1) b), la Loi 31 ajoute la faculté pour le pharmacien d'administrer un médicament, notamment, par voie orale, intradermique ou intramusculaire, aux fins de la vaccination ou lors d'une situation d'urgence[14].

Commentaires du pharmacien Arris Serkhane

La vaccination est surtout du domaine du secteur public et est davantage exercée par les membres du corps infirmier formés en la matière. Il n’est toutefois pas rare pour les pharmaciens du milieu communautaire ou pour diverses institutions du domaine privé de se voir remettre des ordonnances de vaccins pour des indications comme le zona, l'hépatite A et B, etc. Par ailleurs, la demande reliée à la vaccination en milieu communautaire est davantage ressentie durant l'automne, dans le contexte des campagnes annuelles de vaccination grippale où des milliers de doses de vaccins sont distribuées. Cet ajout législatif est donc très utile aux pharmaciens en milieu communautaire, particulièrement cette année, en temps de pandémie, alors que la demande pour le vaccin contre la grippe est énorme. Cette possibilité offerte par la nouvelle disposition permet également d’encourager et de facilité l'accessibilité de certaines recommandations du Protocole d’Immunisation du Québec (PIQ) comme la vaccination contre le zona.

Commentaires du pharmacien Reda Rais

Cette nouvelle disposition a moins d'impact pour les pharmaciens d’établissements de santé. La vaccination y est, plutôt, pratiquée par nos collègues du corps infirmier. Les pharmaciens demeurent toutefois disponibles à titre de support, si besoin.

En bref, selon l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires,« [élargir] le rôle des pharmaciens en matière de vaccination aura pour effet d’augmenter l’accessibilité, de permettre une augmentation des taux de vaccination et de donner la possibilité à un professionnel accessible d’augmenter l’acceptation, la confiance et le soutien de la population envers la vaccination »[15].


La prescription de médicaments en vente-libre 

Le paragraphe 2 (2) de la Loi 31 a modifié le paragraphe 17 (3) de la Loi sur la pharmacie en permettant au pharmacien de prescrire un médicament en vente libre. Cette faculté de prescrire est toutefois limitée aux situations où les circonstances le justifient, à celles où aucun diagnostic n'est requis et où la prescription fait suite à une demande de consultation[16].

Commentaires du pharmacien Arris Serkhane

Ce nouveau pouvoir nous permet de garantir un meilleur suivi du dossier médical du patient. En effet, lorsqu'un pharmacien émet une ordonnance pour un médicament en vente libre, il doit ouvrir un dossier et l'y inscrire. Par ailleurs, les patients peuvent se faire rembourser, par leur régime d’assurances-médicaments, un médicament en vente libre lorsqu’il fait l’objet d’une prescription. Le patient paie donc le médicament moins cher que s'il l'avait pris de sur une étagère, sans consultation préalable. Il s'agit alors d'un ajout avantageux pour tous.

Commentaires du pharmacien Reda Rais

Dans le cadre de ma pratique, il m'arrive souvent de recommander à mes patients la prise de médicaments en vente libre, par exemple, pour traiter certains effets secondaires de leur chimiothérapie. Avec ce nouvel acte, je peux les leur prescrire plutôt que de simplement les recommander verbalement. De plus, cela permet de rendre les dossiers de mes patients plus complets et d'assurer un meilleur contrôle de la posologie de leurs médicaments.

En bref, cette disposition reconnaît davantage d'autonomie aux pharmaciens, laquelle, selon l’Ordre des pharmaciens du Québec, vise à « éviter, dans certaines situations, les visites médicales non pertinentes »[17], telles que celles impliquant le traitement, par un médicament en vente libre, d'un enfant en service de garde éducatif à l'enfance[18].


La pratique avancée en partenariat

Le libellé du paragraphe 2(2)de la Loi 31 permet de « prescrire tout médicament dans le cadre d'une demande de consultation provenant d'un prescripteur de médicaments ou d'une pratique avancée en partenariat »[19].Pour comprendre ce que représente cet ajout, il est nécessaire de dresser un court portrait du contexte dans lequel les pharmaciens en établissements de santé exercent. Ces derniers font, pour la plupart, partie du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens et interagissent alors constamment avec les autres professionnels de la santé,[20] dont les médecins. Dans ce cadre et, déjà bien avant l'entrée en vigueur de la Loi 41, le Collège des Médecins du Québec a instauré le recours aux ordonnances collectives. Ces ordonnances collectives habilitent « certains professionnels à exercer des actes jusque-là réservés au corps médical »[21]. Parmi ces habilitations, ces ordonnances collectives autorisent les pharmaciens à initier et ajuster une thérapie médicamenteuse sous l'encadrement des médecins des équipes interdisciplinaires[22]. Néanmoins, cette habilitation se heurte à un processus lourd et laborieux, qui requiert « un important investissement en temps et en énergie »[23]de la part des pharmaciens[24]. En effet, lorsque ces derniers sont appelés à prescrire un médicament à travers le processus d'ordonnances collectives, la procédure requiert qu'un médecin supervise et signe l'ordonnance. La nouvelle disposition de la Loi 31 accorde désormais aux pharmaciens le pouvoir d’émettre , en leur nom, une ordonnance, dans le cadre d'une pratique avancée en partenariat.

Commentaires du pharmacien Reda Rais

Les pharmaciens en établissement de santé et, dans mon cas, à la clinique externe d'oncologie, pourront vraisemblablement laisser tomber les ordonnances collectives. Néanmoins, à l'heure actuelle, ces dernières nous demeurent encore utiles tant que ne sera pas initiée la pratique avancée en partenariat, à savoir, tant que nous n'aurons pas encore rédigé, approuvé et mis en place les nouvelles procédures. Ainsi, pour le moment, cet ajout législatif n'a pas encore eu d'effets concrets sur ma pratique. J'utilise encore quotidiennement les ordonnances collectives afin de prescrire, notamment, des médicaments visant à prévenir ou traiter les effets secondaires de la chimiothérapie, tels les nausées, les troubles digestifs et les troubles électrolytiques.

En bref, il est encore trop tôt pour attester des effets qu'aura eu cette mesure sur l'exercice de la pharmacie en établissement de santé, outre celle d'offrir aux pharmaciens l'opportunité de participer activement à l'élaboration d'une procédure dans le cadre de laquelle ils pourront émettre, en leur nom, des prescriptions.


Mot de la fin

Somme toute, la récente Loi 31 aura été bien accueillie dans le milieu des services pharmaceutiques. Elle semble s'enligner pour donner au pharmacien l'autonomie qu'ils ont tant demandée, pour mettre davantage en valeur les services de première ligne et pour désengorger le réseau de la santé et des services sociaux. Il est, toutefois, intéressant de se poser la question à savoir quels défis ces nouvelles habilitations engendreront-elles pour la pratique ou pour le réseau de la santé, notamment eu égard au nouveau mode de rémunération des pharmaciens.


Le texte intégral de la Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie afin de favoriser l'accès à certains services est disponible ici.



[1] PL 41, Loi modifiant la Loi sur la pharmacie, 2e sess, 39elég, Québec, 2011 (sanctionné le 9 décembre 2011), LQ 2011 c. 37.

[2] PL 31, Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie afin de favoriser l'accès à certains services, 2020 (sanctionné le 17 mars 2020), LQ 2020 c 4. [PL 31, Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie, LQ 2020 c. 4]

[3] Québec, Assemblée nationale, Journal des débats, 42e lég, 1er sess, no 30 (2 octobre 2019), en ligne: assnat.qc.ca <http://www.assnat.qc.ca/fr/travaux-parlementaires/commissions/csss-42-1/journal-debats/CSSS-191002.html >.

[4] PL 31, Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie, LQ 2020 c. 4, supra note 2, al 2 (1) a).

[5] Manon Lambert, «Les conférences de l'ordre: Présentation de Manon Lambert sur les nouvelles activités», Conférence de l'Ordre des pharmaciens du Québec, présentée à l'Ordre des pharmaciens du Québec, 7 octobre 2020 [non publiée]. en ligne: <https://www.opq.org/nouvelles-activites-loi-31/>.

[6] Association québécoise des pharmaciens propriétaires, « Mémoire sur le Projet de loi no31: Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie afin de favoriser l'accès à certains services » mémoire, présenté à la Commission de la santé et des services sociaux, 26 septembre 2019 à la p 11. [AQPP, «Mémoire sur le Projet de loi no 31»]

[7] PL 31, Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie, LQ 2020 c. 4, supra note 2, sous-al 2 (1) b) 7).

[8] AQPP, «Mémoire sur le Projet de loi no 31», supra 6 à la p.14: L'AQPP énumère, parmi les autres prescripteurs, «les infirmières praticiennes spécialisées, les dentistes, les podiatres, les vétérinaires, les sages-femmes, les optométristes, les inhalothérapeutes et les diététistes».

[9] PL 31, Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie, LQ 2020 c. 4, supra note 2, sous-al 2 (1) b) 7).

[10] AQPP, «Mémoire sur le Projet de loi no 31», supra 6 à la p12.

[11] PL 31, Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie, LQ 2020 c. 4, supra note 2, sous-al 2 (1) b) 8).

[12] Ordre des pharmaciens du Québec, «Commentaires sur le projet de loi no 31: Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie afin de favoriser l'accès à certains services », Mémoire, présenté aux parlementaires de la Commission de la santé et des services sociaux, 2 octobre 2019, à la p 7. [OPQ, « Commentaires sur le projet de loi no 31 »]

[13] Office québécois de la langue française, Fiche terminologique, sub verbo «principe actif», en ligne: <http://gdt.oqlf.gouv.qc.ca/ficheOqlf.aspx?Id_Fiche=8374771>.

[14] PL 31, Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie, LQ 2020 c. 4, supra note 2, sous-al 2 (1) b) 9).

[15] AQPP, «Mémoire sur le Projet de loi no 31», supra 6 à la p18.

[16] PL 31, Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie, LQ 2020 c. 4, supra note 2, par 2 (2).

[17] OPQ, « Commentaires sur le projet de loi no 31» supra note 12 à la p 15.

[18] AQPP, «Mémoire sur le Projet de loi no 31», supra 6 à la p25 : le législateur interdit à un service de garde éducatif à l'enfance d'administrer un médicament à un enfant, tant qu'une autorisation écrite des parents, ainsi que l'ordonnance du médecin, ne leur sont pas présentées ; cela même si le médicament en question est en vente libre.

[19] PL 31, Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie, LQ 2020 c. 4, supra note 2, par.2 (2).

[20] Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, « Projet de Loi no 31 : Loi modifiant principalement la Loi sur la pharmacie afin de favoriser l'accès à certains services », Mémoire, présenté à la Commission de la santé et des services sociaux,3 octobre 2019, à la p8.

[21] Ibid, à la p.9.

[22] Ibid.

[23] Ibid, à la p.10.

[24] Ibid.

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